30-1　開示請求書	(Web用フォーム)
請求日：西暦　　　　　年　　　月　　　日


明宝特産物加工株式会社　御中	

個人情報の保護に関する法律に基づき、以下の通り請求します。	

	
�@開示対象者	
フリガナ	（										）
氏名		（										）
生年月日	西暦			年　　　　　月　　　　　日
住所	〒


電話番号	（										）


�A請求者（請求をされる方）	
請求者種別（					※３の場合続柄[				]　）※以下の１〜３を記入	
１．本人　　２．未成年または成年被後見人の法定代理人	３．任意代理人（対象者との続柄：　　　　　　　　　）
フリガナ	（										）
氏名		（										）
生年月日	西暦			年　　　　　月　　　　　日
住所	〒


電話番号	（										）


�Bご請求内容	（　　　　　　）以下の１〜５を記入
請求種別	１．個人情報の開示　２．利用目的の通知　３．個人情報の消去　４．利用停止　５．第三者提供の停止
対象の個人情報		（										）
※どういうシーンで登録した個人情報かわかる範囲で具体的にご記入ください。
弊社登録情報		（									　）
サービス名等具体的に（									　）
その他具体的に		（										）
	
�C個人情報の開示結果の受取方法	
受取方法		１．普通郵便	２．本人限定受取郵便（800円分の切手をご同封ください）

○代理人からのご請求の場合であっても、原則として開示対象者ご本人に回答させていただきます。	
	
（注意事項）
1. もれなく記入してください。
2. 本人確認のために次に示すいずれかの書類が必要となります。「免許証」、「パスポート」、「マイナンバーカード」、「住民票と公共料金の氏名が入った領収証」
3. 書類に不備があった場合には、開示等に応じることができない場合がございます。
4. 本開示等請求により弊社が取得した個人情報は、ご請求へ適切に対応する目的で利用します。
5. 個人情報の開示以外のご請求へのご回答は、原則、郵送（普通郵便）にて行います。
6. 本請求書に関わる記録は、受付から3年間保管します。